秘

児　童　調　査　書
                                                        井手町立多賀小学校　	
ふりがな

児 童 名		
生年月日
	
     年     月     日生
　　	

ふりがな

保護者名		
地　　域
	東部        西部
南部        北部	

現 住 所
	
 京都府綴喜郡井手町大字　　　　　小字　　　　　　　　　　　番地
	
自宅電話	（　　　　　　）　　　　　－	

緊急連絡先 	緊急１
氏　　名（ 　　　　　　    　  ）
連 絡 先（　           　      ）
電話番号（　 　　　　 　  　   ）	緊急２
氏　　名（　　　　 　　　　　　）
連 絡 先（　      　　 　   　 ）
電話番号（　　　　   　 　  　 ）	
	緊急３
氏　　名（　　　　 　　  　  ）
連 絡 先（　                 ）
電話番号（　　　　　 　  　  ）	※連絡先
携帯・勤務先・祖父母宅など	
 下校した時 （在宅状況）○をつけて必要事項をご記入ください。                  
 ・保護者等が家にいない       　　　　　・保護者等が家にいる（　　　　　　　　　）
 ・その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	
家族の構成	
児童との関係	氏　　名	備　　考
学校・学年・保育園：年長、年中、年少・幼稚園等	

	

	

	

	

	

	

	

食物アレルギー	・ある（　　　　　　　　　　　　　　　） 　　　　　・ない

　↳アレルギー対応食を　　・希望する　　・希望しない	

配慮すべき
事項

	

近くの友だち
	   年　氏名（　　　　　　　　　）    　年　氏名（　　　　　　　　　）
   年　氏名（　　　　　　　　　）  　  年　氏名（　　　　　　　　　）	
自宅から学校までの略地図          〔徒歩で約　　　分〕

※地図の貼り付け可