19　　連　絡　用　紙
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　秘
　
＊児童を保護者へ確実に引き渡し確認するための記録用紙です。
＊緊急連絡カードの裏に添付し活用してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　児　童　連　絡　用　紙
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○○小学校



　

血液型
　


　ふ　り　が　な
　児 童 氏 名
　
　
　 （　男　 ・　 女　）

　年　　月　　日生
　


　


保 護 者 氏 名
　


　
連絡先

　


住　　　　所
　


　


緊 急 連 絡 先
　
ＴＥＬ
携　帯
　
在校生兄弟姉妹
　 年　 組
　 年　 組

確 認 場 所
保　護　者　等
続柄
月 日 時 分
確 認

１　校庭
　
　
　
　

２　
　
　
　
　

３　
　
　
　
　


搬送先病院名
　


　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ

　備　　　考









　
＊負傷状況記録